Fiche d’inscription

Prénom de l’enfant : ____________________________

Nom : _______________________________________

Date de naissance : ____________________________

Adresse : ____________________________________

Numéro de téléphone : __________________________

Numéro d’assurance maladie : _____________________ Expiration : _____________

Prénom et nom de la mère : ______________________________________________

Prénom et nom du père : ________________________________________________

Particularité sur la santé et l’alimentation :

Allergie, intolérance? Oui ___  Non ___

Si oui, à quoi? _________________________________________________________

Dispositions concernant les allergies/ intolérances : __________________________________________________________

L’enfant est-il atteint/porteur d’une maladie à déclaration obligatoire? 
Oui __ Non __   Si oui, laquelle?

(Coqueluche, giardiase, hépatite A (Jaunisse), hépatite B, Méningite virale, Oreillons, Pharyngite et amydalyteà streptocoque, Scarlatine, Rougeole, Rubéole, VIH, 5^e maladie)

Routine de la sieste (Suce? Doudou? Autre?) ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Personnes autorisées à venir chercher l’enfant :

Prénom : _______________________________________

Nom : _________________________________________

Adresse : ______________________________________

Numéro de téléphone : ____________________________

Lien avec l’enfant : _______________________________

En cas d’urgence : (autre que les parents)

Prénom : ________________________________________

Nom : __________________________________________

Numéro de téléphone : _______________ Cellulaire : __________________

Lien avec l’enfant : ________________________________

Autorisations

?????? Si allergie (s) : J ‘autorise l’éducatrice en milieu familial à afficher la photo et le nom de mon enfant ainsi que le type d’allergie dans le service de garde.

Signature du parent : __________________________

?????? J’autorise l’éducatrice en milieu familial à fournir le nom et les coordonnées de mon enfant au CLSC ou au centre de santé publique lors de maladies infectieuses, tel que prévu dans la Loi de la protection de la santé publique.

Signature du parent : __________________________

?????? En cas d’urgence, j’autorise l’éducatrice en milieu familial, son assistante et/ou sa remplaçante à prendre les mesures nécessaires relativement à la santé et à la sécurité de mon enfant

Signature du parent :  _________________________

J’accepte aussi d’assumer les frais qui pourraient en résulter (ambulance, etc.). Je dégage de toute responsabilité les intervenants face aux mesures prises.

Signature du parent : __________________________

* La fiche d’inscription de l’enfant doit être signée par le parent et conservée au service de garde. Elle doitêtre remise au parent lors du départ définitif de l’enfant du service de garde.

Je confirme que les renseignements contenus dans cette fiche d’information sont exacts.

Signature du parent :_________________________ Date ; _____________